Voor deze vragenlijst bedoelen we met menstruatie elk soort vaginaal bloedverlies, ook als het onregelmatig is. Sommige vragen lijken misschien op elkaar. Lees elke vraag zorgvuldig door en geef het meest passend antwoord
Uw antwoord Jaar
Uw antwoord dagen
Met maandverband of tampon bedoelen we geen inlegkruisjes "Doorweekt" betekent volledig of bijna volledig gevuld met bloed.
5. Op de dag met het meeste bloedverlies tijdens je laatste menstruatie, hoeveel sterk absorbeerbare maandverbanden en/of tampons heeft u in totaal gebruikt?
6. Hoe vaak moest u tijdens de laatste menstruatie een incontinentieverband of meer dan één maandverband/tampon (bijvoorbeeld meerdere maandverbanden of de combinatie tampon en maandverband) tegelijk dragen in verband met uw bloedverlies?
7. Hoe vaak bent u in de laatste menstruatie doorgelekt door uw kleding (rok, jurk, broek)?
9. Hoe vaak moest u tijdens de laatste menstruatie midden in de nacht uit bed komen om uw maandverband of tampon te verschonen?
10. Hoe vaak heeft u in uw laatste menstruatie last gehad van bloedstolsels (klontjes bloed)?
11. Hoe vaak hebben bloedstolsels (klontjes bloed) tijdens uw laatste menstruatie vlekken op uw kleding veroorzaakt?
12. Vul de volgende verklaring in over pijn gerelateerd aan uw menstruatie.
13. Hoeveel weken duurde uw laatste menstruatie?
14. Hoeveel dagen in de afgelopen maand denkt u dat uw school is beïnvloed door uw menstruatie?
15. Hoeveel dagen heeft u de afgelopen maand op school gemist door uw bloedverlies?
16. Hoeveel dagen heeft u de afgelopen maand activiteiten moeten missen zoals bepaalde klusjes of winkelen omdat u dacht dat u bloedverlies zou hebben?
17. Wanneer had u in de afgelopen maand tampons of maandverbanden met zich mee?
19. Hoeveel dagen heeft u de afgelopen maand uw activiteiten (afspreken met vrienden of familie) gepland op basis van het feit of er wel of geen toilet in de buurt was?
20. Hoeveel dagen heeft u tijdens uw laatste menstruatie extra kleding meegenomen ( bijvoorbeeld naar school of tijdens het winkelen) voor het geval u zou doorlekken?
21. Hoeveel dagen tijdens uw laatste menstruatie heeft u gekozen wat u aan zou doen op basis van het feit of u wel of niet aan het bloeden was?
22. Geef op een schaal van 0 tot 10 aan hoeveel zorgen u maakt om door te lekken, waarbij 0 staat voor helemaal geen zorgen en 10 voor zeer bezorgd.
23. Was de eerste dag van uw menstruatie in de afgelopen maand
24. Was de laatste dag van uw menstruatie in de afgelopen maand
25. Ben je op school wel eens gepest omdat je was doorgelekt?