Voor deze vragenlijst bedoelen we met menstruatie elk soort vaginaal bloedverlies, ook als het onregelmatig is. Sommige vragen lijken misschien op elkaar. Lees elke vraag zorgvuldig door en geef het meest passend antwoord.
Heeft u in de afgelopen maand bloedverlies gehad?
1.Hoe zou u uw menstruatie in de afgelopen maand omschrijven?
2. Op de dag met het meeste bloedverlies in de afgelopen maand, hoeveel sterk absorbeerbare maandverbanden en/of tampons heeft u in totaal gebruikt?
"sterk absorberende" betekent elk type tampon of maandverband wat NIET dun is, dus geen inlegkruisjes bijvoorbeeld.
3. Hoe vaak moest u in de afgelopen maand een incontinentieverband of meer dan één sterk absorberend maandverband/tampon (bijvoorbeeld meerdere maandverbanden of de combinatie tampon en maandverband) tegelijk dragen in verband met uw bloedverlies?
"Doorweekt" betekent volledig of bijna volledig gevuld met bloed.
4. Hoe vaak bent u in de afgelopen maand doorgelekt door uw kleding (rok, jurk, broek)?
5. Hoe vaak moest u de afgelopen maand midden in de nacht (of tijdens uw slaap) uit bed komen om uw maandverband of tampon te verschonen?
6. Hoe vaak heeft u de afgelopen maand last gehad van bloedstolsels (klontjes bloed)?
7. Hoe vaak hebben bloedstolsels (klontjes bloed) in de afgelopen maand vlekken op uw kleding veroorzaakt?
8. Vul de volgende verklaring in over pijn gerelateerd aan uw menstruatie. In de afgelopen maand was mijn menstruatie geassocieerd met......
9. Hoeveel weken duurde uw menstruatie de afgelopen maand?
10. Hoeveel dagen in de afgelopen maand denkt u dat uw werk is beïnvloed door uw menstruatie?
11. Hoeveel dagen heeft u de afgelopen maand niet kunnen werken door uw bloedverlies?
12. Hoeveel dagen heeft u de afgelopen maand gezinsactiviteiten moeten vermijden omdat u dacht dat u bloedverlies zou hebben?
13. Wanneer had u in de afgelopen maand tampons of maandverbanden met zich mee?
14. Hoeveel dagen tijdens de afgelopen maand vermeed u sociale activiteiten (zoals afspreken met vrienden, winkelen, bezienswaardigheden bekijken) omdat u dacht dat u bloedverlies zou hebben?
15. Hoeveel dagen heeft u de afgelopen maand uw activiteiten (werk, sociaal of gezin) gepland op basis van het feit of er wel of geen toilet in de buurt was?
16. Hoeveel dagen heeft u de afgelopen maand extra kleding meegenomen ( bijvoorbeeld naar uw werk of tijdens het winkelen) voor het geval u zou doorlekken?
17. Hoeveel dagen in de afgelopen maand heeft u gekozen wat u aan zou doen op basis van het feit of u wel of niet aan het bloeden was?
18. Geef op een schaal van 0 tot 10 aan hoeveel zorgen u maakt om door te lekken, waarbij 0 staat voor helemaal geen zorgen en 10 voor zeer bezorgd,
19. Was de eerste dag van uw menstruatie in de afgelopen maand
20. Was de laatste dag van uw menstruatie in de afgelopen maand